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事故にあった日

現在の状況

• 治療中
• 治療済
• 症状固定
• 未治療

過失割合

過失割合が決定している場合のみご記入ください

1. 自分 　割
2. 相手 　割

被害の状態

後遺障害の場合は、認定済の場合のみ等級をご回答ください。
選択して下さい 後遺障害 死亡 選択して下さい 14級 13級 12級 11級 10級 9級 8級 7級 6級 5級 4級 3級 2級 1級 2級（介護） 1級（介護） -- 選択して下さい 1号 2号 3号 4号 5号 6号 7号 8号 9号 10号 11号 12号 13号 14号 15号 16号

症状名

加害者側の保険会社

示談金の提示額

相談内容

相談内容および、事故の状況、被害状況についても分かる範囲でご記入ください。

性別

• 男性
• 女性

必須お住まい

1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

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